formulier2

Wilt u patiënt worden bij onze praktijk, dan verzoeken wij u het inschrijfformulier digitaal in te vullen. U kunt zich na 5 werkdagen melden bij de balie van de praktijk om de inschrijving definitief te maken. U wordt verzocht om een geldig identiteitsbewijs en uw zorgverzekeringspas mee te nemen. Van ons ontvangt u hierna een praktijkfolder en wij maken een bewijs van inschrijving aan die wij koppelen aan uw dossier.

Mocht het digitaal invullen niet lukken, kunt u ook een inschrijfformulier bij de balie verkrijgen.

 

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-nummer

Apotheekkeuze

Gegevens vorige huisarts/apotheek

Medische gegevens

Bent u overgevoelig of allergisch voor geneesmiddelen of hulpstoffen? Zo ja, vul dan hier in waar u overgevoelig/allergisch voor bent en wat de bijwerkingen zijn
Heeft u andere allergieën of overgevoeligheden? Zo ja, vul dan hier de relevante gegevens in (allergieën/overgevoeligheden en bijwerkingen)
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, vul dan hier in wat u gebruikt, hoeveel mg en hoe veel per dag/week
Gebruikt u zelfzorgmiddelen/alternatieve middelen/voedingssupplementen? Zo ja, vul dan hier in welke middelen u gebruikt
Krijgt u een griepvaccinatie? Zo ja, vul dan hier de reden in
Bent u onder behandeling van een specialist? Zo ja, vul dan hier de relevante gegevens in (naam specialist(en) en ziekenhuis/-huizen)
Bent u wel eens geopereerd? Zo ja, vul dan hier de relevante gegevens in (waaraan bent u geopereerd en wanneer)
Heeft u ooit een ernstig ongeval gehad? Zo ja, vul dan hier de relevante gegevens in (wanneer, toedracht, evt. blijvende gevolgen)
Onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn

Leefstijl

Rookt u? Zo ja, vul dan hier de relevante gegevens in (wat rookt u, hoeveel en hoe vaak)
Gebruikt u alcohol? Zo ja, vul dan hier de relevante gegevens in (wat drinkt u, hoeveel en hoe vaak)
Gebruikt u drugs? Zo ja, vul dan hier de relevante gegevens in (welke drugs gebruikt u, hoeveel en hoe vaak)