Inschrijven nieuwe patient

Wilt u patiënt worden bij onze praktijk, dan verzoeken wij u het inschrijfformulier digitaal in te vullen. U kunt zich na 5 werkdagen melden bij de balie van de praktijk om de inschrijving definitief te maken. U wordt verzocht om een geldig identiteitsbewijs en uw zorgverzekeringspas mee te nemen. Van ons ontvangt u hierna een praktijkfolder en wij maken een bewijs van inschrijving aan die wij koppelen aan uw dossier.

Mocht het digitaal invullen niet lukken, kunt u ook een inschrijfformulier bij de balie verkrijgen.

 

Ondergetekenden:
Komen het volgende overeen:

Artikel 1
Partijen komen overeen dat de patiënt en zijn/haar inwonende gezinsleden voor onbepaalde termijn is ingeschreven bij de huisartsenpraktijk.

Artikel 2
De inschrijving op naam geldt voor de duur van deze overeenkomst.

Artikel 3
Deze overeenkomst kan tegen het eind van ieder kwartaal met in acht nemen van een opzegtermijn van één maand door de Patiënt worden opgezegd.

Artikel 4
Wanneer zich eventuele toekomstige wijzigingen in de gevraagde gegevens voordoen geeft de Patiënt dit zo spoedig mogelijk door aan de Huisartsenpraktijk.

= Verplicht