Vragenlijst voor reizigersvaccinaties

Wij verzoeken u onderstaande vragenlijst volledig in te vullen. Wanneer u gaat rondreizen is een reisschema van belang voor een volledig advies, deze kunt u hieronder invullen. Heeft u eerder reisvaccinaties gehad? Wij vragen u het desbetreffende vaccin te vullen en het jaartal waarin dit vaccin gegeven is. Bij spoedaanvragen (vertrek binnen 2 weken) vragen wij u contact op te nemen met de huisartsenpraktijk.

= Verplicht