Vragenlijst voor reizigersvaccinaties

Wij verzoeken u onderstaande vragenlijst volledig in te vullen. Wanneer u gaat rondreizen is een reisschema van belang voor een volledig advies, deze kunt u hieronder invullen. Heeft u eerder reisvaccinaties gehad? Wij vragen u het desbetreffende vaccin te vullen en het jaartal waarin dit vaccin gegeven is. Bij spoedaanvragen (vertrek binnen 2 weken) vragen wij u contact op te nemen met de huisartsenpraktijk.

    Naam

    Voorletters

    Adres

    Tel. nr. overdag bereikbaar

    E-mailadres

    Geslacht

    Geboortedatum

    Geboorteland

    Gewicht kind (kg)

    Land van bestemming

    Stad

    Tussenstop

    Vertrekdatum

    Verblijfduur

    Duur tussenstop (uren)

    Reis

    Reisgezelschap

    Accomodatie

    Bent u momenteel gezond?

    Bent u bekend met of wordt u behandeld voor:

    Is uw milt verwijderd?

    Bent u aan de oren geopereerd?

    Staat u momenteel onder dokters/specialistenbehandeling?

    Gebruikt u medicijnen?

    Bent u zwanger?

    Geeft u borstvoeding?

    Wilt u binnen 4 maanden na terugkomst zwanger worden?

    Verdraagt u kip en kippeneieren (i.v.m. de vaccinsamenstelling)

    Bent u allergisch?

    Draagt u een bril/lenzen?

    Bent u eerder in de (sub)tropen geweest?

    Bent u in militaire dienst geweest?

    Heeft u wel eens difterie doorgemaakt?

    Heeft u eerder malariapillen gehad?

    Heeft u eerder vaccinaties gehad?

    Eerdere vaccinaties (1)
    Eerdere vaccinaties (2)
    Eerdere vaccinaties (4)
    Eerdere vaccinaties (3)
    Dag 1
    Dag 2
    Dag 3
    Dag 4
    Dag 5
    Dag 6
    Dag 7
    Dag 8
    Dag 9
    Dag 10
    Dag 11
    Dag 12
    Dag 13
    Dag 14
    Dag 15
    Dag 16
    Dag 17
    Dag 18
    Dag 19
    Dag 20

    Naar waarheid ingevuld op: